האותיות הקטנות מאחורי זכאות לביטוח סיעודי

האותיות הקטנות מאחורי זכאות לביטוח סיעודי , יולי 2014 , עו"ד מאירה זוהר , ynet

מבוטחים הנכללים בפוליסות קבוצתיות דרך מקום העבודה או קופת החולים, חייבים לקרוא היטב: שלושה מקרים של מבוטחים שניצחו את חברות הביטוח

אלון נכלל בפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי דרך מקום עבודתו באחת מחברות הביטוח הגדולות. במעמד ההצטרפות נמסר לו שהביטוח מקנה זכאות לתשלום סיעודי חודשי בסך 10,000 שקל לכל החיים. שנים לאחר מכן הוא חלה, שליטתו בסוגרים נפגעה והוא חובר לקטטר. פנייתו למבטחת בבקשה לממש את הפוליסה נדחתה בטענה שאינו עונה להגדרת "מצב סיעודי" על פי הקריטריונים שבפוליסות לסיעוד.

הוא פנה למשרדנו על מנת להתמודד עם הדחייה והופתע לגלות שלפי "האותיות הקטנות" בפוליסה הספציפית המשופרת שבמסגרתה הוא בוטח, הוא אמור להיות זכאי גם אם יוכיח מוגבלות בשתי פעולות בלבד (ולא בשלוש כפי שנדרש ברוב הפוליסות לסיעוד), כשאחת מהן היא שליטה בסוגרים, והשנייה היא פעולה נוספת מהרשימה, כגון רחצה. גילוי זה גרם למבטחת לשלם לאלון מאות אלפי שקלים.

בעלי פוליסות ביטוח סיעודי קבוצתי (דרך קופת החולים או דרך מקום העבודה) כדאי לקרוא גם את האותיות הקטנות של הפוליסה: באופן שעשוי להפתיע, דווקא שם מסתתרת הזכאות הבלתי מעורערת לתגמולי הביטוח, שיכולה לחולל מהפך ביחסי הכוחות לטובת המבוטח.

גם שרון, בעלת ביטוח סיעודי דרך קופת חולים, פנתה למבטחת שלה בגין פגיעה קשה ברגליים, שבעטיה אינה יכולה להתלבש לבד, להתרחץ לבד ולשלוט על הסוגרים. היא נדרשה להמציא מסמך מאת רופא אורולוג המאשר את אי שליטתה על הסוגרים, וכן להמציא תוצאות בדיקה אורולוגית. שרון, שלא בקיאה בניסוחים מסועפים ומעולם לא קיבלה מהמבטחת העתק של הפוליסה, סברה שלא תיחשב כזכאית אם לא תמציא את המסמכים המבוקשים.

מבוטחים סיעודיים רבים נדרשים להעביר למבטחת "תוצאות מבחן אורולוגי" או "אישור מאורולוג", כהוכחה לטענתם לאי-שליטה בסוגרים. רוב החולים כלל אינם עוברים בדיקה כזאת והמבטחת מניחה שהדרישה תרפה את ידיהם מלדרוש את כספי הסיעוד. אי שליטה בסוגרים נגרמת מסיבות שונות, שאינן בהכרח קשורות לסוגרים: קושי בניידות, מאמץ יתר, תופעות של שיעול כרוני ממושך וכיוצא באלה.

בדיקה מהירה של הפוליסה של שרון העלתה שעל פיה היא אינה מחייבת להמציא אישור או תוצאות בדיקה אורולוגית. החובה היחידה היא להוכיח שימוש קבוע בסופגנים כראיה לבעיות השליטה בסוגרים. לאחר שהגשנו תביעה לבית המשפט, ועל סמך מכלול החומר הרפואי של שרון, היא קיבלה מהמבטחת כ-150 אלף שקל.

בנר ובנוצה

האותיות הקטנות לא מתייחסות רק למוגבלות בפעולות. שלום, קשיש מוגבל הסובל שנים רבות מסכיזופרניה, לא קיבל תגמולים בטענה שהפוליסה לא מכסה מקרים של "אי שפיות". בדיקה קצרה העלתה שסייג "אי השפיות" בפוליסה נרשם לצד אירועים חריגים כ"ניסיון התאבדות", "אלכוהולוזים" וכו'.

אנו טענו בבית המשפט שכוונתן המקורית של "האותיות הקטנות" הייתה לציין מקרים חריגים ופתאומיים - מעין התקפי רגע - ולא מחלה הנמשכת עשרות שנים, והטענה התקבלה.

הטענה נתמכה בדוגמאות לשוניות מפוליסות שונות: כשחברת הביטוח מבקשת להחריג מצבים נפשיים נמשכים כגון מחלות נפש או הפרעות אחרות, ההחרגה תהא מנוסחת בלשון כוללת ומתונה יותר, כגון "בעיות נפש", ולא "אי שפיות", שהוא מצב נקודתי וחריג. שלום קיבל את התגמולים המגיעים לו, בסך של כ-150 אלף שקל.

בכוחן של האותיות הקטנות להפוך את דחיית המבטחת ולהביא למימוש הפוליסה. על כן, לפני כל דיאלוג עם חברת הביטוח, מומלץ ללמוד היטב את תנאי הפוליסה ולשמור על ערנות בנוגע לזכויותיכם, בפרט אם בוטחתם בביטוח קבוצתי קולקטיבי, בין אם דרך קופת חולים או דרך מקום עבודה. במקרים כאלה, כשגוף הפוליסה אינו מצוי ברשותכם, חובה לדרוש את קבלתה ולעיין בכל סעיפיה.